Medici: intramoenia o extramoenia? La scelta tra aspetti giuridici e fiscali.

L’attività intramoenia o intramuraria ─ da parte dei medici ed altre figure professionali ─ consta nell’ esercizio della libera professione all’interno della struttura ospedaliera,  e comunque “oltre” all’ impegno di servizio quale dipendente. E’  invece attività libero professinoale extra-muraria quella svolta dai medici al di fuori della struttura ospedaliera.

A decorrere dal 1° gennaio 2009 i medici dipendenti dell’ASL, devono scegliere se operare in extramoenia o intramoenia per l’esercizio della libera professione medica.

I medici che svolgono attività extramoenia potrà dedurre interamente i costi riguardanti la libera attività, ma dovranno rinunciare ai fringe benefits (buoni pasto, polizze sanitarie,  ecc.) che la struttura pubblica gli eroga quali dirigenti che operano  in regime di intramoenia.

Solo ai medici, che esercitano l’opzione per esercitare la professione libera in regime di intramoenia, è possibile conferire incarichi dirigenziali.

E’ considerata intramoenia la professione libera svolta all’interno della struttura, dai soggetti che rispondono ai seguenti requisiti:

• Personale del servizio sanitario nazionale quale medici chirurghi, odontoiatri, ortopedici, ed altre specializzazioni che ricoprono l’incarico di dirigenti del ruolo sanitario quali psicologi, chimici, biologi, farmacisti, fisici;
• Docenti universitari che effettuano assistenza presso cliniche e istituti di cura e ricovero universitari anche se gestiti direttamente dall’università;
• Medici di ruolo in servizio nelle facoltà di medicina e chirurgia delle aree tecnico-scientifica e socio-sanitaria;
• Personale degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico con personalità giuridica, dipendenti degli enti ed istituti di cui all’art. 4 comma 12 del D.L.G.S. 502/1992, nonché dipendenti delle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (IPAB) che svolgono attività sanitaria e degli enti pubblici che già applicano al loro personale l’istituto dell’attività libero-professionale intramuraria della dirigenza del servizio sanitario, a condizione che i predetti enti ed istituti abbiano adeguato i propri ordinamenti ai principi di cui all’art. 1 commi da 5 a 19 della L. 662/96 e al D.M. Sanità 31/7/1997;
• Personale autorizzato ad operare presso strutture non accreditate, purché l’attività svolta sia in linea con i criteri fissati dal D.M. Sanità 31/7/1997 e dal direttore generale della struttura sanitaria.

La libera professione prestata in intramoenia può essere  esercitata nei modi seguenti:

• come libera professione caratterizzata dalla scelta diretta del singolo professionista da parte del paziente a cui è richiesta la prestazione;
• come attività libera a pagamento, prestata in team all’ interno delle strutture aziendali e contraddistinta dalla richiesta di prestazioni da parte dell’utente singolo, che vi provvede nei limiti delle disponibilità oraria;
• con partecipazione ai proventi dell’attività professionale richiesta da singoli pazienti, in strutture di altre aziende del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione;
• in forma di partecipazione ai proventi dell’ attività professionali a pagamento richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) nei confronti dell’azienda anche allo scopo di riduzione dei tempi d’attesa e secondo piano operativi predisposti dall’azienda stessa.

La libera professione va espletata nella branca di appartenenza sanitario.

Se le ASL non hanno le strutture adeguate per l’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria da parte dei medici, le stesse potranno rilasciare autorizzazione ad utilizzare studi privati o strutture private non accreditate mediante stipula di convenzione

Il trattamento fiscale dell’attività intramuraria.

I compensi percepiti da tali medici in relazione all’attività intramuraria costituiscono redditi assimilati a quelli di lavoro dipendente ai sensi dell’art. 47 comma 1 lett. e) del D.P.R. 917/1986.

Su tali redditi non spettano detrazioni per redditi di lavoro dipendente ai sensi dell’ art. 13 del T.U.I.R. ma si applicano  le ritenute d’acconto secondo le aliquote IRPEF per scaglioni.

Il reddito imponibile è dato dagli emolumenti corrisposti nell’anno al netto delle trattenute previdenziali.

In base all’art. 48 bis comma 1 lettera a bis)  i compensi percepiti dal personale del S.S.N. per l’attività intramuraria, esplicata in studi professionali privati rappresentano reddito nella misura del 75% del loro ammontare.

I costi sostenuti dal medico che ha aderito all’ opzione per l’attività intramuraria per la sua attività libero professionale al di fuori del suo orario di lavoro e all’esterno della struttura pubblica, non sono deducibili in forma analitica, ma si riducono alla sola deduzione forfettaria del 25%.

La Circolare dell’Agenzia delle Entrate  n. 69/E/1999 ha spiegato che i compensi corrisposti ai medici ed altre figure professionali del SSN sono sempre classificabili tra i redditi assimilati a quelli di lavoro dipendente purché siano osservati i limiti e le condizioni contenuti nell’art. 72 della L. 448/1998, nel D.M. Sanità 31/7/1998.

Il trattamento tributario dei compensi derivanti da attività extramuraria

Per le attività non rientranti tra quelle svolte secondo le condizioni imposti dalla normativa vigente, i relativi compensi sono collocabili fra quelli di lavoro autonomo professionale ex art. 49 comma 1 del D.P.R. 917/86.

Chi ha optato  per l’attività extramuraria produce quindi “reddito di lavoro autonomo professionale” e non gli è permesso rendere prestazioni professionali, anche se di natura occasionale e periodica all’ interno di strutture pubbliche o private accreditate.

Il reddito imponibile è uguale alla differenza tra i compensi incassati e le spese sostenute nel periodo d’imposta.

Sul compenso va applicata la ritenuta nella misura del 20% solo dai soggetti che esercitano attività di impresa o professionale, e non ovviamente dai privati.
Infine  il medico extramoenia, in quanto soggetto titolare di numero di partita IVA, è soggetto alla tenuta delle scritture contabili e a presentare la dichiarazione dei redditi in forma unificata.
Tale soggetto avrà in ogni caso la facoltà di revocare l’opzione esercitata  entro il 31 dicembre di ogni anno.

Chiaramente la scelta se aderire ad un regime o ad un altro da parte dei medici è legata ad un calcolo di convenienza.

In linea di massima, i grandi specialisti non avranno convenienza ad effettuare l’attività intramoenia quando si avvalgono di dipendenti, in quanto non potranno dedurre tutte le spese sopportate per la extra attività svolta al di fuori del servizio svolto per l’ASL.